אובדן כושר עבודה

מה זה אובדן כושר עבודה?

רבים מאיתנו מבוטחים בביטוחי חיים, אם באופן פרטי, ואם דרך המעסיק, בהפרשה בתלוש המשכורת, מה שנקרא "ביטוח מנהלים".

על פי רוב כולל ביטוח החיים מרכיב של "אובדן כשר עבודה", כלומר: חברת הביטוח תשלם לנו מידי חודש סכום כלשהו, אם היכולת שלנו לעבוד נפגעה כתוצאה ממחלה או מפציעה, וההכנסות שלנו ירדו בהתאם.

לכן, אם אתם מתמודדים עם בעיה רפואית כלשהי, ואם יש ירידה בהכנסות שלכם – כדאי לכם לבדוק האם אתם מבוטחים והיכן. יש סיכוי גבוה שמגיע לכם פיצוי כספי חודשי!

(במאמר מוסגר נציין שאם אינכם מבוטחים – ייתכן ויש לכם עילה לתביעה נגד המעסיק שלא מלא את חובתו כלפיכם).

האם אני זכאי לתשלום אובדן כושר עבודה?

התשובה לכך תלויה במספר קריטריונים:

  1. אתה מבוטח פעיל בחברת הביטוח. כלומר, משלם פרמיות מידי חודש, ולא חלה הפסקה של יותר משלושה חודשים בתשלום הפרמיות.
  2. חלית או נפצעת, וכתוצאה מכך חלה ירידה בהכנסותיך מעבודה, או שהפסקת לעבוד לחלוטין.
  3. אובדן כושר העבודה שלך לא נובע כתוצאה מבעיות רפואיות שסבלת מהן טרם הצטרפותך לפוליסת הביטוח.

חשוב לדעת!

ישנם סוגים שונים של פוליסות ביטוח לגבי אובדן כושר עבודה.

חלק מהפוליסות מבטיחות תשלום רק במקרה שאיבדתם לחלוטין את יכולת העבודה שלכם, וחלקן תשלמנה לכם גם אם יש ירידה חלקית בשכר.

חלק מהפוליסות מתנות את אובדן כושר העבודה בכך שאין ביכולתכם לשוב לעבוד במקצוע הספציפי שלכם (אובדן כושר עבודה מקצועי), וחלקן תחלטנה שאתם עונים על הגדרת "אובדן כושר עבודה" רק אם איבדתם את כושרכם להשתכר בכל מקצוע שהוא.

פוליסות אחרות תשלמנה רק אם עניתם להגדרה של "אובדן כושר עבודה מלא" במשך תקופה, ולאחריה תסכמנה לשלם גם במקרה של "אובדן כושר עבודה חלקי".

מומלץ לבדוק היטב את הפוליסה ואת פרטי הביטוח בטרם תחליטו להגיש תביעה.

כיצד קובעת חברת הביטוח
האם אני זכאי לתשלום אובדן כושר עבודה?

לאחר הגשת התביעה לתשלום אובדן כושר עבודה בצירוף התיק הרפואי, תבדוק חברת הביטוח האם הטפסים מולאו בצורה תקינה, והאם לא חסרים מסמכים. במידה והטופס לא מולא בצורה תקינה, התביעה עלולה להידחות.

לפיכך יש להקדיש זמן ומחשבה למילוי הטפסים, ומומלץ מאד להסתייע בבעל ניסיון בשלב זה.

רצוי, ולפעמים אף הכרחי, לצרף חוות דעת תעסוקתית שמאשרת את העובדה שחלה ירידה בכושר העבודה שלך.

רופא מטעם חברת הביטוח יעבור על התיק הרפואי שלך, ויקבע האם מגיעים לך אחוזי נכות, וכמה.

לעיתים תדרש להתייצב לבדיקה רפואית, ולעיתים תתקבל החלטה על סמך התיק הרפואי בלבד.

אם קבע הרופא שאתה סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור אחוזים הנדרש לפי הפוליסה (25% / 50% / 75%), תוכל לקבל את התשלום החודשי.

 

מה עושים אם התביעה נדחתה?

קודם כל, לא מתייאשים! גם אם התביעה נדחתה, זה לא אומר שלא מגיע לכם תשלום!

מומלץ לקרוא בעיון רב את חוות דעתו של רופא חברת הביטוח, ולבדוק על מה הסתמך בקביעתו.

לאחר מכן יש לנסח מכתב ערעור מנומק ולצרף מסמכים רפואיים נוספים. כמו ברוב הערעורים, חוות דעת רפואית מקצועית עשויה לסייע מאד.

מה גובה תשלום אובדן כושר העבודה שצפוי לי?

גובה תשלום אובדן כושר העבודה מחושב לפי כמה גורמים, וביניהם גובה השכר שלך, פוליסת הביטוח, וכמובן אחוזי הנכות שנקבעו לך על ידי רופא חברת הביטוח.

ניתן להעריך את גובה הפיצוי לפי המידע בדו"חות השנתיים הנשלחים אליך מחברת הביטוח, או לפי המידע המצוי באזור האישי שלך באתר החברה.

האם ניתן לקבל פיצויים מגורמים נוספים?

תלוי. ייתכנו מקרים בהם בנוסף לתשלום אובדן כושר עבודה יהיה ניתן לקבל במקביל קצבאות מהביטוח הלאומי או מחברת ביטוח אחרת, אך לרוב יהיה קיזוז בחלק מהפיצויים. רצוי לבדוק זאת מראש ולא להשקיע מאמצי סרק בהגשת תביעה ללא תועלת.

האם ניתן לקבל פיצויים מגורמים נוספים?

תלוי. ייתכנו מקרים בהם יהיה ניתן לקבל במקביל קצבאות מהביטוח הלאומי או מחברת ביטוח אחרת, אך לרוב יהיה קיזוז בחלק מהפיצויים. בתקנוני פנסיה מסויימים קבלת הפיצוי מותנית באי קבלת פיצוי מגורם אחר. רצוי לבדוק זאת מראש ולא להשקיע מאמצי סרק בהגשת תביעה ללא תועלת.

כדאי לדעת!

פוליסת הביטוח שלכם היא יקרה. שמרו עליה! אם אתם מפסיקים לעבוד או מחליפים עבודה, דאגו ליצור קשר עם נציג חברת הביטוח או עם סוכן הביטוח שלכם, ולוודא שהכיסוי הביטוחי בפוליסה לא נפגע.

מומחי "לרווחה" נתקלו במקרים בהם אנשים הפסידו את האפשרות לפיצויים חודשיים גבוהים וזאת עקב מעבר בין פוליסות ביטוח, או הפסקת תשלום הפרמיות בעת סיום עבודה, בלי לדאוג להסדר "ריסק" המאפשר שמירה על פעילות הפוליסה.

*נתונים אילו אינם מהווים תחליף לייעוץ פנסיוני, ביטוחי או משפטי.

תוכן עניינים

שאלות נפוצות

מסמך מפורט המסכם את האבחנות הרפואיות, המצב הרפואי הנוכחי, היסטוריה רפואית, תוצאות בדיקות, השלכת המצב הרפואי על התפקוד, ולעיתים המלצה על אחוזי נכות או אחוזי אי כושר. חוות דעת רפואית מומלצת מאד במקרה של הגשת תביעה עקב נכות, ובמיוחד במקרה של ערר על קביעת וועדה רפואית.

עובדים רבים בישראל מבוטחים בביטוח חיים המקנה להם זכאות לתשלום אובדן כושר עבודה במקרה של מחלה או פציעה, אך מי שאינו מבוטח פעיל – לא יוכל לקבל תשלום זה.
בכל מקרה כדאי לבדוק גם זכאות לקצבת נכות כללית, שלה זכאי כל אזרח בישראל.

חברת לרווחה מעניקה שירות ברמה אחרת. אנחנו תמיד זמינים אליכם, קשובים לכם ועומדים לצדכם עם המון אהבה. טובתכם עומדת תמיד לנגד עינינו, וזו הסיבה שאנחנו לא גובים מכם שום תשלום לפני שקיבלתם את הפיצוי – אין תשלום על דמי פתיחת תיק, לא בתחילת התהליך ולא בסופו!
עם הרזומה העשיר שלנו, קרוב ל-90% הצלחה במשך עשור, אנחנו מאמינים שגם אתם תקבלו את כל הזכויות שלכם!

לבירורים נוספים ולמימוש זכאותכם לאובדן כושר עבודה

אתם מוזמנים ליצור קשר
עם מומחי לרווחה.